FRACTURAS DEL CALCANEO.

ESCUELA DE MEDICINA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE.
Generalidades. Anatomía y fisiopatología
El calcáneo es un hueso cuboídeo que, colocado bajo el astrágalo, apoya directamente contra el suelo.Recibe por lo tanto, en forma directa, el peso del cuerpo durante la marcha, así como también en el momento de una caída sobre el talón.
La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo, que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) ántero-interna y póstero-externa.
La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón, es soportada en una proporción elevada por la articulación póstero-externa, que está sostenida por un sustentáculo óseo denso, firme y extremadamente resistente. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo.
La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo, cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie, explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo; parte importante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso.En el diagnóstico de fractura del calcáneo, debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso.
La correcta posición del calcáneo en su apoyo contra el suelo, orienta al eje del pie. El desplome de la arquitectura del hueso, al adoptar una posición en valgo por el aplastamiento de toda su cortical interna, lleva al pie a una posición de valguismo exagerado, causa importante de disarmonía estático-dinámica del pie, y graves secuelas posteriores.
La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al triceps sural. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo, esta apófisis ósea asciende, determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo; éste queda relativamente largo, pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha, la carrera o el salto. En el proceso de diagnóstico, este hecho debe quedar determinado con exactitud.
El calcáneo es un hueso esponjoso, ricamente vascularizado; además, las fracturas que lo comprometen son impactadas. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. Por eso, la determinación terapéutica debe ser adoptada con rapidez, sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos.
Pasados tan sólo algunos días de la fractura, la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible.

Estudio clínico
Es una fractura relativamente frecuente.

Mecanismos de acción
En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo; el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo, tibia y platillos tibiales, fémur y su epífisis proximal, columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráneo (articulación atloídea-occipital).
Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída, especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales, columna vertebral.
Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen; el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama, en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral, aun con aplastamiento importante, puede ser asintomática. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral, se impone un estudio radiográfico completo de la columna.
Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo, sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas, campo de batalla, etc.), son mecanismos excepcionales.

Síntomas
Dolor intenso en torno al talón, región tarsiana y tobillo.
Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta, y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno, así como las surcos latero-aquilianos.
Edema prominente que llena el hueco plantar; equímosis plantar, que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada, la equímosis invade la región aquiliana y aun la cara posterior de la pierna.
Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie, por compromiso de la articulación subastragalina. Dolor intenso a la percusión del talón.
La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento, limitado por el dolor.
En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie, con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída, con discreto dolor a la percusión del talón, con leve dificultad a la marcha, o al pisar en la punta de los pies, debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo.
Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral, el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas.

Estudios radiográficos
La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen, explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso.
Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas; sin embargo, no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias.
1. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica; el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del maleolo interno.
El calcáneo muestra todo su cuerpo, y la línea articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas.
La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler, que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo.
El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor; la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. En el calcáneo normal, el ángulo posterior dibujado por ambas líneas, mide entre 25 y 40°. En la medida que el valor del ángulo sea menor, indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronóstica y terapéutica de la fractura. Si el ángulo en referencia llega a medir 0° o se hace negativo, significa que el daño de la articulación sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. Por estas dos circunstancias, el pronóstico debe ser considerado como muy grave.
2. Proyección axial (longitudinal): el pie descansa sobre el talón en la placa radiográfica; y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmediatamente por detrás de ambos maleolos, tibial y peroneo.
La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje ántero posterior, sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal, separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales.
3. Proyección axial-oblícua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub-astragalina, en toda su extensión.
El foco está colocado a 30 cm. El pie se mantiene en dorsi flexión de 30°; el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maleolo tibial, en un ángulo de 30° hacia los dedos y 25° hacia la planta. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub-astragalina.
La tomografía axial computada, al dar una imagen tri-dimensional del cuerpo del calcáneo, se constituye en el procedimiento diagnóstico de más alto rendimiento. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal, el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro.

Clasificación
Böhler estableció la clasificación de las fracturas del calcáneo; posteriormente numerosos otros autores han creado otras más, que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. Todas ellas, muy semejantes en su esencia, están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento.
Si hay o no compromiso de la articulación sub-astragalina (tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre).
Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo).
1. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub-astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer).
En ellas, la variedad, ubicación, orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande, y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales:
Fractura vertical de la tuberosidad.
Fractura horizontal de la tuberosidad.
Fractura del sustentaculum tali.
Fractura de la extremidad anterior del calcáneo.
Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico, de tratamiento simple y que en general, no dejan secuelas funcionales.
En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común:
No comprometen superficies articulares de apoyo.
Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño.
Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados, o el grado de separación suele ser muy pequeño. Si la reducción llega a ser necesaria, se consigue con medidas de compresión manuales.
La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes.
Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo.
2. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas o yuxta-talámicas de palmer).
De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub-astragalinas, del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos básicos:
Fractura del cuerpo del calcáneo, sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical, en una caída de pie sobre el talón.El rasgo de fractura que es oblícuo, divide al hueso en dos partes: una ántero interna, que comprende la parte interna de la articulación sub-astragalina y el sustentaculum tali, y otra un gran fragmento póstero-externo, que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre).Si no se produce desplazamiento de los fragmentos, el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno.
Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero-externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia adelante y afuera, separa un fragmento póstero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub-astragalina (tálamo). Este segmento póstero-externo, muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior.El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. La radiografía muestra el rasgo de fractura, la separación de los fragmentos, el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tubero-articular de Böhler disminuido. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ángulo tubero-articular su dimensión normal. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular, artrosis futura, y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo.
Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo, que provoca una fractura por compresión; aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido); asciende la tuberosidad posterior en grado extremo (ángulo tubero-articular muy cerrado, y a veces con inversión negativa), compromiso extenso de la articulación calcáneo-cuboídea. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular.El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub-astragalina y calcáneo-cuboídea.

Pronóstico
La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso, pie plano valgo contracto, artrosis degenerativa, exostosis en cara interna o inferior del calcáneo, ascenso de la tuberosidad. Sin embargo, es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo, van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. Hay especialistas de gran experiencia que consideran que después de tres años, ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). La apreciación referida es interesante de tener en cuenta, cuando se trata de determinar el plan terapéutico.
Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes:
Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo, especialmente la sub-astragalina.
Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo:
Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente, más grave y más incapacitante. La magnitud del daño articular, grado de desplazamiento de los fragmentos, ausencia o imposibilidad de reducción correcta, son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. No es infrecuente en casos con daño extremo, que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente.
El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo, que queda así relativamente más largo; ello determina una pérdida de la potencia contráctil; impide que el enfermo se apoye en la punta del pie, dificulta el caminar, pierde potencia en el impulso de la marcha, claudica en cada paso y la carrera es imposible.El músculo, con el tiempo, va adaptándose a esta situación, recupera su potencia primitiva; el enfermo, por otra parte, se va educando a una nueva manera de pisar, y así se logra, al fin, una muy buena compensación funcional.
El desplazamiento hacia afuera del fragmento póstero-externo, no corregido, determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo); el dolor determinado al pisar, lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie, generando el pie plano-valgo contracto.La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta; no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteotomías correctoras del eje del pie.
Con frecuencia, el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares, que dificultan la marcha por dolor al pisar, formación de bursas, callosidades plantares, etc.

Tratamiento
El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo, especialmente de la sub-astragalina.
Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub-astragalina
En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema.
Reducción de los fragmentos; si ello es necesario, se consigue con reducción manual.Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler).
Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio.
Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso, para prevenir el edema.
Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada, apoyo de bastones. El período de recuperación suele ser largo; generalmente no inferior de 3 a 4 meses.
Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello, es muy lenta. El enfermo debe ser advertido de ello.
Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis.
Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina
Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina, grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo, edad del paciente, tipo de actividad.
En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina, separación del fragmento póstero-externo y ascenso de la tuberosidad, no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento.
Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo:
En pacientes jóvenes, en plena actividad, se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados, injertos óseos y larga inmovilización.
En pacientes de edad avanzada, en actividad física decreciente, se aconseja reducción ortopédica si procede, reposo en cama, bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz.
En las fracturas con estallido del calcáneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento del tálamo, se tratan con artrodesis, cualquiera sea la edad del paciente.