PRIMERA ASOCIACIÓN DEL DÉFICIT FÉRRICO Y LA OBESIDAD EN ADULTOS

El déficit de hierro también puede afectar a las mujeres obesas, según un estudio de investigadores de distintos grupos del Hospital del Valle de Hebrón, de Barcelona, que se publica en Obesity.El trabajo es el primero que asocia obesidad y deficiencia de hierro en adultos.
Patricia Morén. Barcelona
12/12/2006
El déficit de hierro se ha asociado por primera vez a la obesidad en personas adultas, según un estudio publicado en Obesity y llevado a cabo por varios grupos de investigadores del Hospital del Valle de Hebrón, de Barcelona, dirigidos por Albert Lecube.La investigación ha implicado a la Unidad de Obesidad y Metabolismo de la Sección de Endocrinología, el grupo de Investigación en Diabetes y Metabolismo de la Fundación Instituto del Valle de Hebrón, que coordina Rafael Simó y en el que trabaja Cristina Hernández, y el Servicio de Hematología del mismo centro.El ensayo se ha efectuado en cien mujeres postmenopáusicas, pero no diabéticas, y ha comparado un grupo de 50 mujeres obesas (con un índice de masa corporal por encima de 30) con otro grupo de mujeres no obesas (con un IMC inferior a 30). Lecube ha explicado que se ha escogido a féminas en edad postmenopáusica para que las pérdidas menstruales no interfirieran en los depósitos de hierro y se ha excluido a pacientes diabéticas porque la diabetes puede alterar los niveles de ferritina.En todas ellas se analizaron distintas variables relacionadas con el metabolismo del hierro, como el índice de saturación de la transferrina, los niveles de ferritina sérica, la concentración de hemoglobina, la concentración de hierro total en sangre, así como otros parámetros como la resistencia a la insulina o la concentración de reticulocitos en sangre.Entre todos los datos obtenidos, el más sobresaliente fueron las diferencias observadas en las concentraciones del receptor de la transferrina entre los dos grupos, que fueron más elevadas en el grupo de las mujeres obesas que en el grupo control, por lo que los investigadores han llegado a la conclusión de que las mujeres obesas presentan un déficit de hierro frente a las no obesas (con sobrepeso o normopeso).Este marcador sérico, el receptor de la transferrina, es especialmente útil para determinar la deficiencia de hierro en mujeres obesas no diabéticas. Ello se debe a que éstas presentan niveles de ferritina elevados respecto a las no obesas; tanto en la obesidad como en la diabetes existen procesos inflamatorios subyacentes que inducen un aumento de parámetros como la ferritina.Buen marcadorEn cambio, las concentraciones del receptor de la transferrina no varían en función de un proceso inflamatorio y, por lo tanto, el médico debería solicitar este parámetro, que se utiliza desde hace poco y aún no de forma regular, para estudiar una posible deficiencia de hierro en pacientes obesas postmenopáusicas.Se puede obtener fácilmente a través de un análisis de sangre simple y es el sistema ideal para determinar la deficiencia de hierro en la población estudiada, ya que no está modificado por ninguna situación como la obesidad o la diabetes, ha explicado Albert Lecube.
Lecciones del pasado y retos futurosLa investigación de los grupos liderados por Albert Lecube se ha nutrido de las evidencias de anteriores trabajos -parte de ellos de Estados Unidos- en los que ya se había descubierto la asociación existente entre el déficit de hierro y el sobrepeso u obesidad en niños y adolescentes. Ahora, en su último estudio, Lecube aporta nuevas pruebas que indican la existencia de una disminución no anémica de hierro por primera vez en adultos y no sólo en los niños. De hecho, en su ensayo, Lecube y su equipo se refieren a estudios publicados en 1986 por M. L. Kennedy, de Estados Unidos, sobre las concentraciones de hierro en ratones obesos. Sus resultados fueron sorprendentes, ya que revelaron que no sólo había una estrecha relación entre la obesidad crónica de los ratones y un 21 por ciento menos niveles de hierro en sangre, sino que el hierro también era deficitario en el hígado, hueso y músculo esquelético, independientemente del sexo y la edad del animal. El siguiente paso de Lecube y sus compañeros será analizar la deficiencia de hierro en una muestra más amplia, de otro perfil, así como estudiar a los varones adultos.

FRACTURAS DEL CALCANEO.

ESCUELA DE MEDICINA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE.
Generalidades. Anatomía y fisiopatología
El calcáneo es un hueso cuboídeo que, colocado bajo el astrágalo, apoya directamente contra el suelo.Recibe por lo tanto, en forma directa, el peso del cuerpo durante la marcha, así como también en el momento de una caída sobre el talón.
La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo, que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) ántero-interna y póstero-externa.
La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón, es soportada en una proporción elevada por la articulación póstero-externa, que está sostenida por un sustentáculo óseo denso, firme y extremadamente resistente. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo.
La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo, cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie, explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo; parte importante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso.En el diagnóstico de fractura del calcáneo, debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso.
La correcta posición del calcáneo en su apoyo contra el suelo, orienta al eje del pie. El desplome de la arquitectura del hueso, al adoptar una posición en valgo por el aplastamiento de toda su cortical interna, lleva al pie a una posición de valguismo exagerado, causa importante de disarmonía estático-dinámica del pie, y graves secuelas posteriores.
La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al triceps sural. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo, esta apófisis ósea asciende, determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo; éste queda relativamente largo, pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha, la carrera o el salto. En el proceso de diagnóstico, este hecho debe quedar determinado con exactitud.
El calcáneo es un hueso esponjoso, ricamente vascularizado; además, las fracturas que lo comprometen son impactadas. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. Por eso, la determinación terapéutica debe ser adoptada con rapidez, sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos.
Pasados tan sólo algunos días de la fractura, la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible.

Estudio clínico
Es una fractura relativamente frecuente.

Mecanismos de acción
En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo; el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo, tibia y platillos tibiales, fémur y su epífisis proximal, columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráneo (articulación atloídea-occipital).
Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída, especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales, columna vertebral.
Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen; el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama, en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral, aun con aplastamiento importante, puede ser asintomática. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral, se impone un estudio radiográfico completo de la columna.
Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo, sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas, campo de batalla, etc.), son mecanismos excepcionales.

Síntomas
Dolor intenso en torno al talón, región tarsiana y tobillo.
Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta, y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno, así como las surcos latero-aquilianos.
Edema prominente que llena el hueco plantar; equímosis plantar, que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada, la equímosis invade la región aquiliana y aun la cara posterior de la pierna.
Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie, por compromiso de la articulación subastragalina. Dolor intenso a la percusión del talón.
La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento, limitado por el dolor.
En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie, con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída, con discreto dolor a la percusión del talón, con leve dificultad a la marcha, o al pisar en la punta de los pies, debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo.
Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral, el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas.

Estudios radiográficos
La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen, explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso.
Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas; sin embargo, no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias.
1. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica; el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del maleolo interno.
El calcáneo muestra todo su cuerpo, y la línea articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas.
La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler, que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo.
El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor; la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. En el calcáneo normal, el ángulo posterior dibujado por ambas líneas, mide entre 25 y 40°. En la medida que el valor del ángulo sea menor, indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronóstica y terapéutica de la fractura. Si el ángulo en referencia llega a medir 0° o se hace negativo, significa que el daño de la articulación sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. Por estas dos circunstancias, el pronóstico debe ser considerado como muy grave.
2. Proyección axial (longitudinal): el pie descansa sobre el talón en la placa radiográfica; y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmediatamente por detrás de ambos maleolos, tibial y peroneo.
La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje ántero posterior, sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal, separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales.
3. Proyección axial-oblícua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub-astragalina, en toda su extensión.
El foco está colocado a 30 cm. El pie se mantiene en dorsi flexión de 30°; el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maleolo tibial, en un ángulo de 30° hacia los dedos y 25° hacia la planta. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub-astragalina.
La tomografía axial computada, al dar una imagen tri-dimensional del cuerpo del calcáneo, se constituye en el procedimiento diagnóstico de más alto rendimiento. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal, el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro.

Clasificación
Böhler estableció la clasificación de las fracturas del calcáneo; posteriormente numerosos otros autores han creado otras más, que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. Todas ellas, muy semejantes en su esencia, están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento.
Si hay o no compromiso de la articulación sub-astragalina (tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre).
Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo).
1. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub-astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer).
En ellas, la variedad, ubicación, orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande, y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales:
Fractura vertical de la tuberosidad.
Fractura horizontal de la tuberosidad.
Fractura del sustentaculum tali.
Fractura de la extremidad anterior del calcáneo.
Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico, de tratamiento simple y que en general, no dejan secuelas funcionales.
En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común:
No comprometen superficies articulares de apoyo.
Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño.
Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados, o el grado de separación suele ser muy pequeño. Si la reducción llega a ser necesaria, se consigue con medidas de compresión manuales.
La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes.
Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo.
2. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas o yuxta-talámicas de palmer).
De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub-astragalinas, del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos básicos:
Fractura del cuerpo del calcáneo, sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical, en una caída de pie sobre el talón.El rasgo de fractura que es oblícuo, divide al hueso en dos partes: una ántero interna, que comprende la parte interna de la articulación sub-astragalina y el sustentaculum tali, y otra un gran fragmento póstero-externo, que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre).Si no se produce desplazamiento de los fragmentos, el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno.
Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero-externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia adelante y afuera, separa un fragmento póstero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub-astragalina (tálamo). Este segmento póstero-externo, muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior.El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. La radiografía muestra el rasgo de fractura, la separación de los fragmentos, el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tubero-articular de Böhler disminuido. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ángulo tubero-articular su dimensión normal. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular, artrosis futura, y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo.
Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo, que provoca una fractura por compresión; aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido); asciende la tuberosidad posterior en grado extremo (ángulo tubero-articular muy cerrado, y a veces con inversión negativa), compromiso extenso de la articulación calcáneo-cuboídea. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular.El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub-astragalina y calcáneo-cuboídea.

Pronóstico
La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso, pie plano valgo contracto, artrosis degenerativa, exostosis en cara interna o inferior del calcáneo, ascenso de la tuberosidad. Sin embargo, es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo, van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. Hay especialistas de gran experiencia que consideran que después de tres años, ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). La apreciación referida es interesante de tener en cuenta, cuando se trata de determinar el plan terapéutico.
Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes:
Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo, especialmente la sub-astragalina.
Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo:
Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente, más grave y más incapacitante. La magnitud del daño articular, grado de desplazamiento de los fragmentos, ausencia o imposibilidad de reducción correcta, son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. No es infrecuente en casos con daño extremo, que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente.
El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo, que queda así relativamente más largo; ello determina una pérdida de la potencia contráctil; impide que el enfermo se apoye en la punta del pie, dificulta el caminar, pierde potencia en el impulso de la marcha, claudica en cada paso y la carrera es imposible.El músculo, con el tiempo, va adaptándose a esta situación, recupera su potencia primitiva; el enfermo, por otra parte, se va educando a una nueva manera de pisar, y así se logra, al fin, una muy buena compensación funcional.
El desplazamiento hacia afuera del fragmento póstero-externo, no corregido, determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo); el dolor determinado al pisar, lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie, generando el pie plano-valgo contracto.La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta; no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteotomías correctoras del eje del pie.
Con frecuencia, el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares, que dificultan la marcha por dolor al pisar, formación de bursas, callosidades plantares, etc.

Tratamiento
El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo, especialmente de la sub-astragalina.
Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub-astragalina
En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema.
Reducción de los fragmentos; si ello es necesario, se consigue con reducción manual.Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler).
Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio.
Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso, para prevenir el edema.
Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada, apoyo de bastones. El período de recuperación suele ser largo; generalmente no inferior de 3 a 4 meses.
Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello, es muy lenta. El enfermo debe ser advertido de ello.
Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis.
Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina
Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina, grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo, edad del paciente, tipo de actividad.
En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina, separación del fragmento póstero-externo y ascenso de la tuberosidad, no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento.
Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo:
En pacientes jóvenes, en plena actividad, se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados, injertos óseos y larga inmovilización.
En pacientes de edad avanzada, en actividad física decreciente, se aconseja reducción ortopédica si procede, reposo en cama, bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz.
En las fracturas con estallido del calcáneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento del tálamo, se tratan con artrodesis, cualquiera sea la edad del paciente.

UN NUEVO MATERIAL DETIENE LAS HEMORRAGIAS EN SEGUNDOS

(NC&T) El estudio, efectuado por especialistas del MIT y de la Universidad de Hong Kong, marca la primera vez que la nanotecnología ha sido empleada para lograr una hemostasia completa, o sea el proceso por el cual se frena la hemorragia de vasos sanguíneos dañados.
Los médicos tienen actualmente pocos métodos eficaces para detener hemorragias sin causar otros daños. Muchos millones de personas de todo el mundo experimentan cirugías inaplazables cada año, y casi un 50 por ciento del tiempo quirúrgico se emplea para controlar la hemorragia. Las herramientas actuales para lograr que la herida deje de sangrar incluyen pinzas hemostáticas, presión, cauterización, vasoconstricción y esponjas.En sus experimentos con hámsteres y ratas, los investigadores aplicaron el producto, un líquido claro que contiene péptidos cortos, a las heridas abiertas en varios tipos de tejido: cerebro, hígado, piel, médula espinal e intestino."En casi todos los casos, pudimos detener de inmediato la hemorragia", asevera Rutledge Ellis-Behnke, autor principal del estudio e investigador en el Departamento de Ciencias Cognitivas y Cerebrales, del MIT.
El material podría tener un amplio uso durante las intervenciones quirúrgicas, especialmente cuando la cirugía se hace en un entorno sucio, como por ejemplo en la escena de una catástrofe, o en un campo de batalla. Por otra parte, al ser una manera rápida y fiable de parar hemorragias durante una operación, permitiría un acceso y una visibilidad mejores para los cirujanos. El tiempo necesario para realizar una intervención se podría reducir potencialmente hasta un 50 por ciento.A diferencia de algunos métodos usados actualmente para la hemostasia, los nuevos materiales pueden ser utilizados en un ambiente húmedo. Y al contrario que algunos otros agentes, no inducen una respuesta inmunológica en los animales que han sido tratados.Cuando la solución que contiene los péptidos es aplicada en heridas sangrantes, los péptidos se autoensamblan por sí mismos en una estructura nanométrica conformando un gel protector que actúa como una barrera, sellando la herida y deteniendo la hemorragia. Una vez que la lesión se cura, el gel, que no es tóxico, se degrada en aminoácidos, los bloques que constituyen las proteínas. Las células pueden entonces usarlos como bloques de construcción para la reparación del tejido.El mecanismo exacto por el cual actúan estas soluciones es aún desconocido, pero los investigadores creen que los péptidos interactúan con la matriz extracelular que rodea a las células.

LA HIPERHIDROSIS

¿Qué es?

Es un aumento de la sudoración resultado de un incremento en la secreción de las glándulas sudoríparas. Puede deberse a una hiperactividad de estas glándulas por la acción de sustancias farmacológicas o por una hiperestimulación nerviosa.

¿Qué tipos de hiperhidrosis existen?

Las hiperhidrosis pueden ser generalizadas (afectan a toda la superficie corporal) o localizadas (afectan a zonas circuscritas). Además pueden ser de causa desconocida (esenciales) o deberse a una causa que se pueda identificar (patológicas). Las hiperhidrosis patológicas pueden aparecer acompañando a enfermedades infecciosas como la fiebre de Malta, a enfermedades neurológicas, a tumores como el linfoma o tumor carcinoide o a enfermedades generales como la diabetes mellitus o la intoxicación alcohólica. Además se describen como efectos colaterales de ciertos fármacos como los antidepresivos.Pero las hiperhidrosis más frecuentes son las idiopáticas y localizadas, siendo éstas las axilares, las palmoplantares y las faciales. La hiperhidrosis idiopática o esencial localizada se inicia en la infancia/adolescencia y afecta al 0,6%-1% de la población. Ésta persiste durante algunos años y a veces hay una tendencia espontánea a la mejoría hacia los 25 años. Con frecuencia existe una historia familiar.

¿Cuáles son las causas?

Estímulos térmicos y emocionales suelen ser los factores desencadenantes de la respuesta colinérgica (sistema nervioso simpático) de las glándulas sudoríparas ocasionando así ese exceso de sudoración.

¿Cuáles son sus consecuencias?

La hiperhidrosis puede llegar a ocasionar una discapacidad en el trabajo y en el ámbito social, al poder llegar el sudor a empapar la ropa, los utensilios del trabajo e incluso a gotear y mojar el suelo. Además de estas molestias, se producen otras complicaciones como son la maceración, el mal olor (Bromhidrosis) y la sobreinfección cutánea por bacterias (Queratolisis picada) que puede ocurrir en las plantas de los pies. En las palmas de las manos favorece el desarrollo de dishidrosis y de dermatitis de contacto además de ocasionar manos frías y cianóticas.

¿Cual es el tratamiento?

Básicamente existen tres tipos de tratamientos:1. Farmacológico que puede ser sistémico o tópicoHay diversos tratamientos farmacológicos sistémicos: los fármacos anticolinérgicos como el bromuro de propantelina que tiene múltiples efectos secundarios como sequedad de boca, somnolencia, vértigo y visión borrosa; los tranquilizantes y sedantes como el clonazepan o diazepan y otros como los antagonistas del calcio(diltiazem). En general, estos fármacos no se prescriben por los posibles efectos secundarios que pueden provocar.Dentro de los tratamientos tópicos farmacológicos existen dos grupos: fármacos anticolinérgicos como el bromuro de glicopirronio y los preparados astrigentes y curtientes. Dentro de éstos están el cloruro de aluminio, el glutaraldheído o el ácido salicílico. Habitualmente, en una primera consulta son estos los que se indican.2. Terapeútica físicaLa iontoforesis es una terapéutica física que consiste en la introducción de una sustancia ionizable a través de la piel intacta mediante la aplicación de una corriente continua. Existen diferentes aparatos comercializados como por ejemplo, Drionic que utiliza agua del grifo como sustancia ionizable. Existe uno para manos/pies y otro para axilas. Esta técnica se utiliza bastante en EEUU, pero en nuestro país tiene poca difusión.3. CirugíaDentro de la cirugía, la simpatectomia reduce eficazmente la sudoración, pero tienen asociado un número importante de efectos secundarios incluyendo la hiperhidrosis compensatoria. Consiste en realizar una ablación selectiva de los ganglios simpáticos de las palmas, axilas y plantas.

¿Qué pauta terapéutica podemos seguir antes una hiperhidrosis localizada?

El tratamiento inicial o de primera línea es una solución de clorohidrato de aluminio hexahidratado al 20-25% en solución de etanol para la hiperhidrosis axilar, solución de glutaraldheído al 2% para la palmar y de glutaraldehído al 10% para la plantar. El mecanismo de actuación parece ser la oclusión del conducto de las glándulas sudoríparas. Se debe de aplicar por la noche y con la piel seca. Como segunda opción son los fármacos anticolinérgicos o la iontoforesis. Si estos fallan hay otras opciones como la toxina botulínica. Ésta bloquea de forma irreversible la liberación de acetilcolina inactivando así la transmisión colinérgica, pero posteriormente se crean nuevas sinapsis con lo cual el efecto es temporal. En la axila la inyección intradérmica se tolera bien, pero en la palma de la mano es necesario realizar una anestesia regional. Ya ha sido aprobado su uso en axilas, pudiéndose administrar en el medio hospitalario si el médico lo estima oportuno. En las palmas de las manos sigue siendo de uso compasivo y hay que solicitar permiso al Ministerio, que lo suele conceder sin problemas.La última alternativa terapéutica es la simpatectomía que actualmente se puede realizar por videotoracoscopia.

Dr. Agustín España Alonso Especialista en Dermatología Consultor. Departamento de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venerológica CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA

MANU: TRATAMIENTO DE LA FASCITE PLANTAR BILATERAL POR LA T�CNICA DE LA CROCHETAGEM

MANU: TRATAMIENTO DE LA FASCITE PLANTAR BILATERAL POR LA T�CNICA DE LA CROCHETAGEM

Paño biodegradable para detectar riesgos biológicos

Es muy económico, no requiere que el usuario esté altamente entrenado para utilizarlo, y podría ser activado para cualquier cosa que se desee encontrar", explica Margaret Frey, Profesora de Ciencia de Fibras en la Universidad de Cornell. "Si usted está trabajando en una planta de envasado de alimentos, por ejemplo, podría aplicarlo en alguna hamburguesa y detectar rápida y fácilmente las bacterias E. coli".
Una vez que esté del todo desarrollado, el paño absorbente biodegradable podría incluir nanofibras conteniendo anticuerpos contra numerosos contaminantes biológicos o productos químicos, y señalaría por un cambio de color u otro efecto, cuándo los anticuerpos se han unido a su blanco. Los usuarios frotarían una superficie con una de estas toallitas; si fuera detectado un contaminante biológico, la superficie podría ser desinfectada y reexaminada con otra toallita para estar seguros de que la contaminación ha sido atajada.Frey, trabajando con Yong Joo, Profesor de Ingeniería Química y Biomolecular, y Antje Baeumner, Profesora de Ingeniería Biológica y Medioambiental, ambos en la Universidad de Cornell, desarrolló nanofibras con plataformas fabricadas de biotina, un componente del complejo de vitaminas B, y la proteína streptavidina, la cual puede actuar de soporte de los anticuerpos. Las nanofibras, constituidas por un compuesto de polímeros, obtenido a partir del maíz, podrían incorporarse a productos convencionales de papel, para así mantener razonablemente bajo el coste de las toallitas u otras presentaciones del producto.Las nanofibras, con un diámetro cercano a 100 nanómetros, proporcionan un área superficial extremadamente grande para una buena detección y capacidad de absorción, comparándolas con las fibras convencionales. El producto básicamente actúa como una esponja que puede ser utilizada tanto para sumergirla en un líquido como para frotar con ella una superficie. El producto en sí mismo podría transportar y concentrar el contaminante biológico objetivo. Los anticuerpos incluidos en el producto se dirigirán de manera selectiva a cualquier patógeno que se desee buscar. Usando este enfoque tecnológico, se podría, en teoría, poseer la capacidad de obtener rápidamente un producto activo para detectar casi cualquier cosa que resulte peligrosa en ese momento, como la gripe aviar, la enfermedad de las vacas locas o el ántrax (carbunclo).

LA MIEL AYUDA A CURAR LAS HERIDAS

Desde hace varios años, un grupo de expertos de la Universidad de Bonn ha estado acumulando experiencia, en gran parte positiva, con lo que se conoce como Medihoney, o miel preparada como medicamento.
Incluso las heridas crónicas infectadas con bacterias multirresistentes, se han curado a menudo en pocas semanas utilizando miel. En colaboración con colegas de instituciones de Dusseldorf, Berlín y Homburg, ahora los investigadores desean confirmar la experiencia obtenida en un estudio a gran escala, con datos objetivos sobre las propiedades curativas de la miel, los cuales resultan aún escasos en el ámbito de la práctica clínica.El poder de la miel para ayudar a curar las heridas era conocido por los antiguos egipcios desde hace varios miles de años. Y en las últimas dos guerras mundiales, se utilizaron emplastos con miel para ayudar al proceso curativo de las heridas de los soldados. Sin embargo, el surgimiento de los antibióticos substituyó a este remedio casero. En los hospitales, actualmente, los médicos se enfrentan a gérmenes que son resistentes a muchos de los antibióticos existentes. En consecuencia, el uso médico de la miel está comenzando a ser nuevamente atractivo en el tratamiento de heridas.El Dr. Arne Simon trabaja en la sala oncológica de la Clínica Pediátrica de la Universidad de Bonn. En lo concerniente al tratamiento de heridas, sus jóvenes pacientes forman parte de un grupo de alto riesgo: los fármacos usados para tratar el cáncer, conocidos como citostáticos, no sólo retrasan la reproducción de las células malignas, sino que también perjudican el proceso de curación de las heridas. "Normalmente una lesión de piel se cura en una semana; en nuestros niños ello toma a menudo un mes o más", comenta. Por otra parte, los niños con leucemia tienen un sistema inmunológico debilitado. Si un germen entra en su circulación sanguínea por medio de una herida, el resultado puede ser fatal.Desde hace varios años, los pediatras de la Universidad de Bonn han figurado entre los pioneros en el uso de Medihoney para tratar heridas. Medihoney lleva el sello de la CE para productos médicos; su calidad es comprobada regularmente. El éxito es asombroso: el tejido muerto es rechazado rápidamente, y las heridas sanan más deprisa. Además, cambiar vendajes es menos doloroso, puesto que los emplastos son más fáciles de quitar sin dañar las capas recién formadas de piel. Incluso heridas que después de años seguían pertinazmente sin curarse, han podido ser controladas con Medihoney, a menudo en unas pocas semanas. Coordinándose con sus colegas de Dusseldorf, Berlín y Homburg, el personal médico de la Universidad de Bonn registrará y evaluará más de 100 evoluciones de enfermedades en los próximos meses. El siguiente paso previsto es realizar estudios comparativos con otros tratamientos terapéuticos.

TRATAMIENTO DE LA FASCITE PLANTAR BILATERAL POR LA TÉCNICA DE LA CROCHETAGEM

TRATAMIENTO DE LA FASCITE PLANTAR BILATERAL POR LA TÉCNICA DE LA CROCHETAGEM.

AUTOR:RODRIGO BAPTISTA DE SANT’ANNAESPECIALISTA EN FISIOTERAPIA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA. Artículo científico presentado al Curso de Postgrado Lato Sensu – Fisioterapia en Traumatología y Ortopedia de la Universidad Estácio de Sá, como requisito parcial para obtención del grado de ESPECIALISTA EN FISIOTERAPIA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA. RÍO DE JANEIRO 14 DE DICIEMBRE DE 2004.UNIVERSIDAD ESTÁCIO DE SÁPOSTGRADO LATO SENSU – FISIOTERAPIA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA LA COMISIÓN EXAMINADORA, ABAJO SUSCRITA, APRUEBA El ARTÍCULO CIENTÍFICO
TRATAMIENTO DE LA FASCITE PLANTAR BILATERAL POR LATÉCNICA DE LA CROCHETAGEM: UN ESTUDIO DE CASO
Resumen
El presente estudio tuvo como objetivo, la verificación, a través de un estudio de caso de los efectos de la técnica de la Crochetagem en el tratamiento fisioterapéutico de un paciente del sexo masculino, de 35 años, portador de fascitis plantar bilateral hay cerca de cuatro años, que nunca había sido sometido a ningún otro tipo de tratamiento. El paciente fue sometido la dos sesiones semanales, durante cinco semanas, totalizando diez sesiones; utilizando cómo único recurso, la crochetagem. Al final de las diez sesiones el paciente presentó ausencia de sintomatología en el pie izquierdo, y disminución considerable del dolor referido en el pie derecho, en posición ortostática; e importante disminución del dolor a la palpação en tuberosidad medial del calcáneo en los dos pies.
Introducción:
La fascitis plantar se refiere la un dolor plantar, al punto de origen de la fascia plantar, en la tuberosidad medial del calcáneo. Se caracteriza por una inflamación ocasionada por microtraumatismos de repetición en el origen de la tuberosidad medial del calcáneo. Las fuerzas de tracción durante el apoyo llevan al proceso inflamatorio, que resulta en fibrosis y degeneración de las fibras que se originan en el hueso (SNIDER, 2000; HEBERT et. al; 2003; CYRIAX ; CYRIAX, 2001). Aunque parezca no estar directamente relacionada a ningún tipo específico de pie, la fascitis plantar surge con mayor frecuencia en individuos obesos (SNIDER, 2000; RIDLE et. al., 2004). Sus manifestaciones se caracterizan por el dolor local y alrededor de la base del calcáneo y en el arco plantar, principalmente a lo levantarse de la cama, o después de un periodo de reposo (GRISOGONO, 2000; MEIJA; KALB, 2000). Para Peterson; Renström (2002), la pronación excesiva del pie, presenta mayor probabilidad en el desarrollo de esta enfermedad, en virtud del aumento de la resultante de fuerza en la aponeurosis, en consecuencia del estiramiento del arco y expansión de los dedos.
El tratamiento fisioterapéutico de la fascitis plantar consiste en la utilización de ortesis, compradas listas, para amortecimiento del talón, acompañado de recursos de analgesia y combate al proceso inflamatorio, y ejercicios que promuevan la disminución de la tensión en el tendón calcáneo y en la fascia plantar, siendo el estiramiento, el ejercicio más comúnmente utilizado (SNIDER, 2000).
La crochetagem mioaponeurótica es una técnica manipulativa, desarrollada por el fisioterapeuta sueco Kurt Eeckman, colaborador del Dr. James Cyriax, a la partir de la limitación palpatoria de las técnicas convencionales (BAUMGARTH, 2003; BUSSIÈRES, 2004). La técnica se basa en la utilización de ganchos o “crochets”, que son utilizados en la quiebra de las adherencias del sistema músculo-esquelético (SARAIVA et.al, 2003). Su objetivo principal es la rotura de puntos de fibrosis, generalmente causados por la acumulación de cristales de oxalato de calcio en los planes aponeuróticos, causando irritación (BAUMGARTH, 2003; VARGAS, 2004; BUSSIÈRES, 2004).
También conocida como diafibrólisis percutanea, la crochetagem está indicada en cualquier afección osteomioarticular que lleve a una fibrosis o formación de adherencias, así como en las neuralgias, en especial, aquellas ocasionadas por alteraciones miofasciales. Ha sido divulgada y difundida entre los fisioterapeutas brasileños, aunque no existan estudios científicos a cerca de sus efectos en lengua portuguesa. La poca literatura existente, está, en su mayoría, en francés o alemán (VARGAS et. al, 2004; SARAIVA et. al, 2003; BAUMGARTH, 2003)
El presente estudio objetivó la verificación de los beneficios de la crochetagem mioaponeurótica, en el tratamiento fisioterapéutico de un paciente portador de fascitis plantar bilateral. La elección de la técnica se dio por la facilidad en el transporte y utilización del instrumental, así como por la simplicidad de su ejecución y necesidad de poco tiempo de aplicación. Revisión de literatura anatómica, la fascia se refiere la una lámina o membrana de tejido conjuntivo que reviste cada músculo, órgano o conjunto de órganos, con función de protección (DÂNGELO; FATTINI, 2001; BIENFAIT, 1999). Sin embargo, aún según Bienfait (1999), fueron las osteopatías que crearon el concepto de fascia como un conjunto membranoso continuo, representando una única unidad funcional.
La región plantar del pie es revestida por una fascia, de forma triangular, denominada aponeurosis plantar (FIELD, 2001). Esta franja extensa de tejido conectivo se inserta próximamente a la superficie del tubérculo medial del calcáneo y distalmente a las articulaciones metatarso-falangianas, donde se funden a los ligamentos capsulares (PRENTICE, 2002).
Según Hebert et. al. (2003); la fascia plantar consiste en la principal estructura estabilizadora pasiva del arco longitudinal medial del pie. Filho (2001) afirma que las funciones de estabilización y soporte del pie en la posición ortostática y durante la locomoción, implican en su apoyo en el suelo a través de la región plantar. Ese apoyo se da a través del triángulo de sustentación, que tiene como vértices la extremidad posterior del calcáneo y las cabezas del primero y quinto metatarsos. El arco plantar permite una mayor flexibilidad en el apoyo, así como un mayor amortiguación de impactos tanto en la posición ortostática como durante la marcha.
La fascitis plantar puede ser definida como una afección caracterizada por el dolor en la región plantar del calcáneo, que puede extenderse por toda la fascia plantar. Su manifestación es insidiosa, y su sintomatología es más evidente por la mañana, o después de un periodo de reposo. Generalmente mejora después de actividad (primeros pasos), aunque en algunos casos, el dolor pueda persistir por todo el día (BUSSIÈRES, 2002; HEBERT et. al., 2003; SNIDER, 2000; FILHO, 2001; ALDRIDGE, 2004). Para Hebert et. al. (2003); el aumento en el cuadro doloroso al primer apoyo matutino se debe al hecho de que durante el sueño, la inactividad de los músculos dorsiflexores promueve un encurtamento de la fascia plantar. El primer apoyo provoca un estiramiento brusco de la aponeurosis, lo que provoca el dolor. Según el mismo autor, carreras, saltos y actividades impactantes empeoran el dolor. Riddle et. al. (2004) afirma que las pérdidas funcionales decurrentes de la fascia plantar, están relacionadas solamente a las actividades que envuelven carrera, y actividades profesionales y hobbies que envuelven sustentación de peso; no habiendo relación con pérdida de amplitud de movimiento (ADM) y pérdida de fuerza y trofismo muscular.
Al examen físico, es verificada marcha antálgica, con apoyo sobre la parte lateral o anterior del pie. Hay palpación dolorosa de la región medial del calcáneo y la dorsiflexión de los dedos exacerba los síntomas, por la distensión de la fascia plantar. El dolor producido por la fascitis plantar generalmente no es incapacitante, aunque pueda limitar algunas actividades (HAMER et. al., 2003; ALDRIGE, 2004). Puntos dolorosos en la región medial del gemelo y del tendón calcáneo pueden ser encontrados, lo que demuestra una relación entre la fascitis plantar y la rigidez del tendón calcáneo y musculatura posterior de la pierna (HEBERT et. al., 2003; HAMER et. al., 2003).
Varias pueden ser las causas de la fascitis plantar, como disturbios anatómicos y biomecánicos. Prentice (2002), cita la diferencia entre la largura de los miembros, la pronación excesiva de la subtalar, la falta de flexibilidad del arco longitudinal y la rigidez de las musculaturas del gemelo, así como el uso de calzados inadecuados y el aumento del tamaño del paso durante la carrera. Para Cyriax; Cyriax (2001) La fascitis plantar tiene inicio con un esfuerzo prolongado en posición ortostática, en pacientes con acortamiento de los músculos del gemelo y con los pies cavos. Huang et. al (2004) demostraron en su estudio, una incidencia mayor de fascitis plantar en individuos con pie plano flexible, que en individuos con arco plantar normal. Hebert et. al. (2003), afirma que tanto el pie cavo como el pie plano, son factores pre-disponentes, así como traumatismos de repetición, asociados a la intensidad duración y frecuencia de la actividad, y la dureza de lo piso. Sin embargo, según Peterson; Renström (2002), aunque el estiramiento del arco plantar y la expansión de los dedos ocasionados por la pronación, sometan a la aponeurosis a un aumento de tensión, no hay una conexión explicita entre el pie plano o el pie cavo con la fascitis plantar. El hecho de que aproximadamente un 60% del peso corporal estén distribuidos sobre el talón, de 31 a un 38% en la región de la cabeza de los metatarsos y solamente cerca de un 5% en la región medial del pie (MANFIO et. al, 2001), tal vez explique esa falta de relación directa con el tipo de pie. Según Snider (2000), la fascitis plantar ocurre con más frecuencia en individuos obesos. Esa afirmación es corroborada por el estudio de Ridle et. al. (2004) que demuestra una relación angosta entre el aumento del Índice de Masa Corporal (IMC), y las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Bussières (2002) afirma que la fascitis probablemente sea un proceso inflamatorio ocasionado por microtraumas, que vienen a acelerar el proceso de envejecimiento (degeneración) normal de la aponeurosis plantar. esto coincide con el pensamiento de Herbert et al. (2003); de que las fuerzas de tracción que ocurren durante el apoyo desencadenan el proceso inflamatorio, resultando en fibrosis y degeneración.
La epidemiología muestra que la mayor incidencia de la enfermedad se da entre las mujeres, en su mayoría obesa .En hombres, la prevalencia es mayor en los practicantes de deportes, especialmente los que practican carreras (HEBERT et. al., 2003; SNIDER, 2000). En su estudio, Imamura; Carvalho Jr. (1996), verificaron que de las 29 personas estudiadas, 26 eran del sexo femenino, representando un 90% de la muestra Cavanagh et. al. apud Manfio et al., (2001) no encontraron en su estudio, relación directa entre el peso corporal, y los picos de presión plantar, lo que indica que aunque haya una gran incidencia en personas obesas, el exceso de peso no debe ser visto como un factor primario en la ocurrencia de la fascitis plantar.
Aún en su estudio, Bussières (2002) cita el trauma directo o indirecto, la pronación excesiva del pie, el derrumbamiento del arco plantar, la retracción del gastrocnemio y el aumento de la tensión de la aponeurosis plantar durante la fase de propulsión como posibles causas de la fascitis plantar.
En su estudio, Tokars et al. (2003) demostraron que el tipo de calzado puede ocasionar síndromes dolorosos en los pies, rodillas, caderas y columna, lo que puede establecer una relación entre el uso de calzados inadecuados y la fascitis plantar.
El tratamiento de la fascitis plantar es eminentemente conservador e incluye la administración de antiinflamatorios no esteroides; el uso de palmillas de material blando para soporte del talón y en algunos casos del arco longitudinal; restricción de las actividades que causen apoyo prolongado, deambulación de larga distancia, saltos y carreras; ejercicios para estiramiento de la fascia plantar, tendón calcáneo y gastrocnemio; así como recursos que promuevan analgesia y disminución de las tensiones (SNIDER, 2000; PRENTICE, 2002; HEBERT et. al.,2003). La infiltración de corticoides puede ser utilizada en casos persistentes, sin embargo ofrece el riesgo de atrofia y degeneración del coxim adiposo, así como la degeneración y ruptura de la fascia (BUSSIÈRES, 2002; HEBERT et. al., 2003).
La crochetagem mioaponeurótica, también conocida como diafibrólisis percutanea es una técnica de tratamiento manipulativo del aparato locomotor, que busca combatir las algias por la destrucción de las adherencias y fibrosis, a través de la utilización de ganchos o “crochets”, aplicados sobre la piel (BURNOTTE; DUBY, 1988; BAUMGARTH, 2003; SARAIVA et. al., 2004; BUSSIÈRES, 2004).
La técnica fue desarrollada por el fisioterapeuta sueco Kurt Eeckman, lo cual fue asistente del Dr. James Cyriax, en el periodo post-segunda guerra mundial. Las limitaciones palpatórias en la ejecución de las técnicas convencionales de terapias manuales, de entre ellas el masaje profundo de Cyriax, lo llevaron a desarrollar una serie de ganchos, que tuvieron su forma, material y técnica de aplicación desarrollada progresivamente.
Después de ganar notoriedad con el éxito en el tratamiento de la Nevralgia de Arnold, Kurt Eeckcman enseñó el método a varios compañeros, de entre ellos, P. Duby y J. Burnotte, que pasaron a desarrollar un abordaje menos agresivo y dolorosa, basada en los conceptos de cadenas musculares y de la osteopatía ().
Aún según Baumgarth (2003); Burnotte; Duby (1988) la diafibrólisis posee tres efectos básicos: el efecto mecánico, el efecto circulatorio y el efecto reflejo. Sus principales indicaciones son las adherencias consecutivas a un traumatismo o la una fibrosis cicatricial, las algias del aparato locomotor (inflamatorias o no, las neuralgias como consecuencia de la irritación mecánica de los nervios periféricos, y por fin, los síndromes tróficos de los miembros.
Aunque sea un método con pocas contra-indicaciones, es importante considerar la agresividad o impericia del terapeuta, los malos estados cutáneos y circulatorios, así como su aplicación directa sobre procesos inflamatorios.
El gancho es constituido de acero y posee dos extremidades, con curvaturas diferentes, para un mejor contacto con las diferentes estructuras y accidentes anatómicos. Cada curvatura termina en forma de espátula, que reduce la presión ejercida sobre la piel, haciendo el contacto poco doloroso. La referida espátula presenta una convexidad en la faz externa, y una superficie plana en la parte interna, lo que facilita su interposición entre los planos tisulares profundos.
Según Baumgarth (2003); Burnotte; Duby (1988), El principio del tratamiento se basa en un abordaje del tipo “centrípeto”. En la presencia de un dolor localizado en un local específico, el terapeuta inicia su búsqueda palpatoria manual de las regiones alejadas, proximal y distál del foco doloroso. Esta búsqueda palpatoria sigue cadenas lesionales que están en relación anatómica (mecánica, circulatoria y neurológica) con la lesión. Esta concepción permite evitar el aumento del dolor, llamado de efecto rebote, consecuencia de un tratamiento exclusivamente sintomático.
La técnica de la crochetagem se divide en tres fases sucesivas: Palpación digital, palpación instrumental y fibrólisis. Hay aún, la técnica perióstea el drenaje.
La palpación digital consiste en una especie de amasamiento digital, realizado con la mano izquierda, que permite un delineamento del área a ser tratada. La palpação instrumental, realizada con el gancho que mejor se adapte la estructura a ser tratada, sirve para la localización precisa de las fibras conjuntivas adherentes y los corpúsculos fibrosos, y es realizada colocándose la espátula del gancho junto al dedo indicador de la mano izquierda.
La fibrólisis consiste en una tracción complementaria, realizada con la mano que coge el gancho, al final de la fase de tracción instrumental. Esa fase corresponde al tiempo terapéutico.
La técnica perióstea se caracteriza por un raspage superficial de la estructura anatómica a ser tratada, con una asociación entre la utilización del gancho y una movilización manual del tejido periostio. Es indicada para descolocamiento de áreas de inserciones ligamentosas y tendinosas
El drenaje consiste en el deslizamiento superficial de la superficie convexa del gancho mayor sobre las estructuras miofasciales, a fin de promover relajamiento y aumento del aporte sanguíneo.
Aunque sea un recurso manipulativo de tejidos corpóreos y, por lo tanto, esté en el ámbito de la Fisioterapia, esta técnica no es de dominio exclusivo de ella. Por ser reciente, existe poca bibliografía a respeto, siendo en la mayoría en francés y alemán (BAUMGARTH, 2003).
El tratamiento de la fascitis plantar, a través de la crochetagem, no objetiva solamente el pie y la fascia plantar. La musculatura posterior de la pierna debe ser abordada, en función de su conexión con la etiología de la enfermedad (BAUMGARTH, 2004; NATIVIDADE, 2004).
El tratamiento comienza por un estiramiento de la musculatura del tríceps sural, que puede ser sustituido por la fibrólisis (tracción), seguido de un raspage de la fascia plantar con lo bordo menor del gancho, para que ocurra una hiperemia del tejido. Enseguida, es realizada un drenaje, con el lado mayor del gancho, siempre en el sentido distal para proximal, objetivando mejorar la irrigación, a través de la irritación de la fascia plantar. El tratamiento sigue en el tendón calcáneo, que es traccionado con lo bordo menor del gancho, objetivando disminuir la tensión causada por el tensionamiento de la musculatura del tríceps sural. Por último, la musculatura del tríceps sural será ganchada con el lado mayor del gancho, y enseguida será drenada en el sentido distal para proximal. Después de todo el procedimiento con el gancho, una nueva secuencia de estiramientos puede ser realizada, a fin de mejorar la respuesta del cuerpo al tratamiento (BAUMGARTH, 2004; NATIVIDADE, 2004).
Los resultados prácticos observados en la utilización de la crochetagem en el tratamiento de la fascitis plantar están de acuerdo con los objetivos generales del tratamiento de esta afección, por que demuestren disminución de la tensión de la musculatura posterior de la pierna y tendón calcáneo, así como la disminución del proceso inflamatorio en la fascia plantar y analgesia (JORDÃO, 2004). Materiales y Métodos El presente estudio evaluó la técnica de la crochetagem en un paciente de 35 años de edad músico profesional, sedentario, portador de fascitis plantar bilateral hay aproximadamente cuatro años, sin tener se sometido a tratamiento clínico o fisioterapéutico; sólo utilizando recursos paliativos como estiramientos esporádicos y masajes. El tratamiento fue realizado en domicilio del propio paciente, durante cinco semanas, con dos sesiones semanales, totalizando diez sesiones. Fueron utilizadas como parámetros de evaluación, los dolores referidos por el paciente en región medial del calcáneo, al quedarse en posición ortostática y a la palpação de la tuberosidad medial del calcáneo, antes y después del tratamiento. Para cuantificación del dolor, fue utilizada una escala de graduación, donde el paciente cuantifica visualmente su dolor al largo de una línea continúa de 10cm, siendo cero ausencia total de dolor, y 10 dolor más grave (MAGEE, 2OO2). La evaluación se limitó a la cuantificación visual del dolor, una vez que la pérdida funcional decurrente de la fascitis se limita a la dificultad de realizar actividades que incluyen carreras y apoyo ortostático (HEBERT et. al.. 2003; RIDDLE et, al. 2004). Las sesiones tuvieron duración media de 30 minutos, y constaron solamente de la utilización de la crochetagem, debido a la practicidad en el transporte del instrumental y aplicación de la técnica. Durante el tratamiento, el paciente no fue orientado a utilizar ningún otro tipo de recurso.
El tratamiento fue realizado en una camilla, con el paciente en posición prona y supina, de acuerdo con la técnica utilizada. Inicialmente, con el paciente en decúbito ventral, fue realizada la fibrólisis de la musculatura del gemelo, con énfasis en la porción medial del gastrocnemio, y del tendón calcáneo, traccionando todo el trayecto de la musculatura con la parte cóncava del gancho mayor (Figura1) y el tendón con la parte cóncava del gancho menor. Enseguida, aún con el paciente en decúbito ventral, fue realizada la técnica perióstea, raspando con la espátula del gancho menor, orientada por la punta del dedo indicador, los bordos medial, posterior y lateral del calcáneo y la fascia plantar; seguido de la fibrólisis (tracción) de la aponeurosis plantar, con el gancho menor (Figura 2). En la secuencia, el drenaje de la región plantar, en el sentido disto proximal, en decúbito dorsal (Figura 3). Por ultimo, nuevamente en decúbito ventral, fue realizado el drenaje de la musculatura del gemelo. El procedimiento de drenaje, tanto de la fascia plantar, cuando de la musculatura, fue realizado con la parte convexa del gancho mayor.
Figura 1 – fibrólisis de la musculatura del gemelo
Figura 2 – fibrólisis de la aponeurosis plantar Figura 3 – Drenaje de la región plantar
Resultados y discusión
En la evaluación inicial, el paciente cuantificó su dolor como grado 8 en posición ortostática y grado 9 a la palpação en pie derecho; y grado 6 en posición ortostática y grado 6 a la palpação en pie izquierdo (figura 4). Después de las diez sesiones, cuantificó en grado 4 en posición ortostática y grado 4 a la palpación en pie derecho; y ausencia de dolor (grado cero) en posición ortostática y grado 2 a la palpação en pie derecho (figura 5). Relató también mejora considerable en sus actividades de la vida diaria, una vez que las mismas eran significativamente limitadas por el dolor. La ausencia total de dolor en el pie izquierdo y la importante disminución en el pie derecho, cuando en ortostatismo, permitieron al paciente un mejor ingreso en sus actividades profesionales, una vez que necesita pasar horas en pie.

Evaluación del dolor después del tratamiento
Los resultados de este estudio no pueden ser considerados generalizados la una población, haya vista, que el mismo fue realizado sobre un único caso. Sin embargo, vale la pena resaltar la importancia de investigarse nuevos recursos en el tratamiento de esta afección que se no incapacita, lleva al menos a la limitación de las actividades diarias y deportivas (HAMER et. al.,2003). En el caso en cuestión, el paciente tenía sus actividades profesionales restrictas por el dolor, y evitaba actividades físicas por el mismo motivo. De acuerdo con esta investigación, la crochetagem parece ser un recurso eficiente en el tratamiento sintomático de la fascitis plantar, una vez que redujo considerablemente la sintomatología del paciente, promoviendo así una mayor funcionalidad y solaz. Eso se dio por la disminución de la tensión sobre la aponeurosis plantar, disminución de la rigidez y adherencias del tendón calcáneo y músculo gastrocnemio, y aumento del aporte sanguíneo, auxiliando en el combate al proceso inflamatorio y en la analgesia, alcanzando de esa forma, de manera directa, los objetivos generales del tratamiento de esta infección, preconizados por los autores estudiados. La disminución del dolor referido, principalmente en posición ortostática, donde oye ausencia total de dolor en el pie izquierdo, después del tratamiento; permitió al paciente una mayor funcionalidad, principalmente en lo que concierne a la deambulación y al ortostatismo por tiempo prolongado, que son las actividades directamente perjudicadas por la fascitis plantar, de acuerdo con Hebert et. al. (2003). Para Jordão (2003), al comprometer la deambulación y el ortostatismo del individuo, la fascitis plantar puede afectar su salud en su aspecto social. Aún según este autor, la crochetagem puede promover uno retorno rápido a las actividades diarias y profesionales, lo que pudo ser verificado en este estudio de caso. Cabe, sin embargo, observar que el tratamiento efectivo de la fascitis plantar envuelve no sólo el tratamiento sintomático, pero también el combate a las causas de la enfermedad, que pueden estar asociadas la causas intrínsecas como obesidad y características biomecánicas; y la causas extrínsecas, como tipo de vida, actividades repetitivas que pueden llevar la microtraumatismos, e incluso, calzados inadecuados (BUSSIÈRES, 2002; TOKARS et. al., 2003). Conclusión A pesar de la prácticamente inexistente referencia sobre la crochetagem, que nos permitan una mejor fundamentación, el presente estudio de caso demostró que fue posible reducir considerablemente los síntomas en el pie derecho, y prácticamente eliminarlos en el pie izquierdo del paciente, permitiendo que el mismo retornara a las sus actividades diarias y profesionales, dependientes de la deambulación y de la permanencia en posición ortostática. Cabe observar que la practicidad en el transporte y utilización del instrumento (gancho), la inexistencia de costes adicionales; así como la facilidad en la aplicación de la técnica hacen la crochetagem bastante atractiva como recurso terapéutico en el tratamiento de la fascitis plantar. Mayores estudios se hacen necesarios, utilizando un muestreo mayor, y parámetros de control más específicos, así como otras modalidades terapéuticas, para que la influencia de la técnica sea realmente verificada. Por ser una técnica aún poco conocida en Brasil, y sin publicaciones científicas, mayor investigación sobre la crochetagem deben ser hechas, para una mayor comprensión de sus efectos y aplicabilidades, ofreciendo a los fisioterapeutas, alternativas en los tratamientos de las afecciones del aparato locomotor.

Referencias Bibliográficas:
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El implante de un tejido de bioingeniería regenera cartílago lesionado de la rodilla

El implante de un tejido de bioingeniería regenera cartílago lesionado de la rodilla
Ésta es la conclusión a la que han llegado los autores de un estudio, de la Universidad de Bristol.
Su investigación demuestra que el tejido del cartílago obtenido mediante bioingeniería puede crecer y madurar cuando es implantado en pacientes con una lesión de rodilla. El nuevo tejido puede incluso llevar a la regeneración del cartílago en rodillas afectadas por la osteoartritis.El método de bioingeniería del tejido usado en este estudio partió del aislamiento de las células de cartílagos en buen estado obtenidas mediante cirugía de 23 pacientes con una edad promedio de 36 años. Después de hacer crecer las células en el cultivo durante 14 días, los investigadores las sembraron en soportes hechos de ácido hialurónico esterificado, crecieron en ellos durante otros 14 días, y se implantaron en las rodillas dañadas de los pacientes participantes en el estudio.La regeneración del cartílago se consiguió en 10 de 23 pacientes, incluyendo algunos con principios de osteoartritis de la rodilla, desarrollada como secuela de una lesión. La maduración de los implantes del tejido de cartílago preparado por bioingeniería fue evidente tan sólo 11 meses después del implante.
"Es la primera vez que hemos demostrado que el tejido del cartílago preparado con bioingeniería puede madurar en menos de 12 meses después de su implante en las rodillas, incluso en articulaciones que mostraban señales de osteoartritis", destaca Anthony Hollander, profesor de Reumatología e Ingeniería de Tejidos en la Universidad Bristol, que dirigió el estudio.Cuando no son tratadas, muchas lesiones del cartílago progresan hacia la osteoartritis, con la consiguiente necesidad del reemplazo final de toda la articulación. Es necesario continuar estas investigaciones, pero lo que parece ya quedar claro es que la nueva técnica será útil para mejorar los resultados de las intervenciones quirúrgicas de reparación del cartílago.